Lieu, date 
Nom 
Prénom 
Adresse 
Tél 
Situation professionnelle 
						A Monsieur le Directeur Académique 
						des Services l’Éducation nationale de Dordogne

Objet : Demande d’exeat pour [rapprochement de conjoints, convenances personnelles,…]

J’ai l’honneur de solliciter de votre bienveillance mon exeat du département de Dordogne à compter de la rentrée scolaire de septembre 2020 au titre  : 

(préciser motif) 

Ma situation professionnelle est la suivante : 

Ma situation familiale est la suivante : 

Il s’agit de ma 1ère, 2e... demande d'exeat du département  de la Dordogne car je n’ai pas obtenu satisfaction aux permutations informatisées cette année. 

Je souhaite bénéficier d’un exeat car (préciser situation familiale, personnelle, médicale, répercussions financières, sur situation professionnelle...) 

Si vous avez déposé dans votre département une demande d'éxéat pour situation médicale et/ou sociale et rencontré à cet effet le médecin de prévention et/ou l'assistante sociale, le préciser. 

Je vous prie, Monsieur l’Inspecteur d’Académie, de bien vouloir agréer l’expression de mes salutations respectueuses. 

Signature